• 
• 

ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי בענף נפגעי עבודה

 

כיצד להתכונן לקראת ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי

 

המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף שאחראי על פי חוק הביטוח הלאומי, לזימון נפגעי העבודה לועדות הרפואית. לא ניתן להגיע לועדה רפואית לנפגעי עבודה, בטרם פקיד התביעות הכיר בתאונה כתאונת עבודה. הועדות הרפואיות של ביטוח לאומי הן לכאורה וועדות אובייקטיביות אבל זוהי הגדרה ריקה מתוכן. הועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי אינן ועדות אובייקטיביות, והן בדרך כלל נוטות לקפח את זכויותיהם של נפגעי העבודה. כיצד ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי יכולה להיות אוביקטיבית אם ההרכב שלה נקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי, ושכר הטרחה של חברי הועדה משולם על ידי המוסד לביטוח לאומי? לכן היות ומדובר בדרך כלל בועדות מגמתיות, יש להתייעץ ולהיעזר במשרד עורכי דין לתאונות עבודה, או בעורך דין לתאונות עבודה שיש להם ניסיון עם ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.

אם הגעת לוועדה הרפואית סימן שעברת בהצלחה את השלב הראשון בתביעה - החלטת פקיד התביעות שאכן נפגעת בתאונת עבודה ושיש קשר סיבתי בין פציעתך ובין תאונת העבודה. על מנת לדעת מהו גובה מענק הנכות מעבודה או גימלת הנכות מעבודה, לו זכאי התובע לקביעת דרגת נכות מעבודה, מתכנסת וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי אשר בודקת את התובע וקובעת את שיעור הנכות הרפואית אשר נותרה לו, בין אם מדובר בנכות זמנית ובין אם מדובר בנכות צמיתה.

למעשה, הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי הן אלה שיקבעו את גובה הפיצוי לו זכאי התובע על פי חוק הביטוח הלאומי ענף נפגעי עבודה. אם הועדה תקבע ששיעור הנכות צמיתה נמוך מ- 9%, התובע לא יהיה זכאי לפיצוי כספי. אם הוועדה תקבע שהנכות הצמיתה היא בשיעור הנמוך מ-20% וגבוה מ- 9%, התובע לא יהיה זכאי לגמלה חודשית אלא רק למענק חד פעמי. אי לכך, מאחר והחלטת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי הינה קריטית, מומלץ מאוד שהתובע יגיע לבדיקה מוכן עד כמה שאפשר. על התובע לדעת מה בדיוק להגיד לאנשי הוועדה. הכלל הוא: מה שלא צריך להגיד, חשוב מאוד שלא להגיד!!!

על התובע תביעת נכות מעבודה לדעת לתאר את מצבו הרפואי, עליו לדעת כיצד להתנהג, כיצד להתלבש, וזאת על מנת להגביר את הסיכוי שלו למצות את זכויותיו.

אנו ננסה לתת טיפים ועצות לתובע תביעת נכות מעבודה מביטוח לאומי ואנו מקווים שהם יסייעו לו למצות את מלוא זכויותיו על פי חוק הביטוח הלאומי ענף נפגעי עבודה. בכל אופן אנו ממליצים להתייעץ עם עורך דין שמתמחה בועדות רפואיות ביטוח לאומי  על פי חוק הביטוח הלאומי ענף נפגעי עבודה. 

איסוף  וארגון החומר הרפואי

מומלץ להגיע לוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי מצוידים בחומר הרפואי הרלוונטי לפציעה. גם אם יש ברשותכם קלסרים שלמים המצביעים על חומרת הפציעה ו/או המחלה, עליכם להבין שהוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי לא תקרא את כל הקלסרים. לדאבוני הרב, במרבית המקרים הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי בודקת באופן שטחי ביותר את החומר ובמקרים רבים הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי לא מגיעות למסמכים החשובים באמת. לכן, יש לתת לוועדה הרפואית של ביטוח לאומי קודם כל את המסמכים החשובים ביותר ורק לאחר מכן את כל שאר המסמכים (במידה ויישאר זמן).

המסמכים החשובים הם:

תוצאות בדיקות דם, תוצאות בדיקת אולטרא סאונד, תוצאות בדיקת  CT, תוצאות בדיקת  MRI, תוצאות בדיקות השמיעה, תוצאות צילומי הרנטגן, תוצאות בדיקת EMG, תוצאות בדיקת ENG  וכיו"ב... 

חשוב לציין, קשה מאוד להתווכח עם תוצאות הבדיקות. כמובן שיש להצטייד בסיכומי אשפוז ובמסמכים חשובים נוספים. אנו גם ממליצים לסמן ולהדגיש במרקר צהוב את האבחנות החשובות בכל מסמך וזאת על מנת להקל על חברי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי לעיין במסמכים החשובים. חשוב מאד להביא לא רק את התוצאות של בדיקות ההדמייה, אלא גם את הדיסקים של בדיקות ההדמייה. לעיתים, חברי הועדה מעוניינים לצפות בצילום הרנטגן, ה- CT, ה- MRI וכו'...ולא להסתפק בפרשנות של הרדיולוגים השונים של קופות החולים או של הצבא.

הצגת המצב הרפואי

יש לזכור שבדרך כלל ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי נמשכות כמה דקות בלבד. בזמן הזה על הרופא גם לעיין במסמכים, גם לשמוע את סיפורו של התובע וגם לבדוק אותו. אי לכך, במרבית המקרים התובע יכול להתבטא ולהציג את מצבו במשך דקה או שתיים בלבד. הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי אמורה לשאול את התובע ממה בדיוק הוא סובל, ואז עומד לרשותו זמן קצר ביותר. במסגרת זמן זו הוא חייב להתמקד בהצגת מגבלותיו הרפואיות וכיצד הן משפיעות על תפקודו. במרבית המקרים, הרופאים חברי הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, הם קצרי סבלנות ולכן מומלץ שלא לחזור על הדברים מספר פעמים. כאמור, מה שלא חייבים להגיד - חשוב מאוד שלא להגיד! לפעמים זה רק מפריע ולפעמים זה אף יכול לפגוע בתובע. יש להעלות על הכתב את המגבלות והתלונות, לעשות חזרות בבית מול המראה ולוודא שמצליחים להגיד את כל המגבלות תוך דקה. 

הערה נוספת שחשוב להתייחס אליה, אנו ממליצים שהתובע לא יפריז ויתאר את מצבו באופן חמור יתר על המידה, כלומר יותר חמור ממה שהוא באמת. הצגה של מצב חמור שבעתיים או במילים אחרות "הצגה" עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך לתובע. לדוגמא: נפגעי עבודה הסובלים מטנטון (צפצופים באוזניים) עלולים להישאל על ידי הרופא: "האם מתרחשים מצבים שבהם אדם שעומד ליד התובע שומע את הטנטון" תובע שינסה להחמיר את מצבו יגיד שכן, בזמן שאין דבר כזה - את הטנטון אף אחד לא שומע חוץ מהתובע. במקרה כזה, ירשם בפרוטוקול שהתובע הוא בעצם מתחזה או מתחלה וקביעה זו תלווה אותו גם לוועדה הרפואית לעררים של ביטוח לאומי. יש הרבה מאוד שאלות כאלה (ובתחומים שונים) ולא תמיד "השחקן" יודע על מה וכיצד עליו לענות. לכן, המלצתנו היא שלא לשקר ולהגיד את האמת (רק שצריך לדעת כיצד להגיד את האמת). 

לא לשכוח לציין את כל  הפרטים

חשוב לזכור שתלונות שלא נאמרו לוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי, כאילו שלא היו וקרוב לוודאי שהועדה הרפואית של הביטוח הלאומי לא תתייחס לאותה מגבלה. לכן, יש לרשום על דף נייר את התלונות רק בכותרות, לדוגמא: אדם שהתרסקו לו הרגליים, קיבל מכה בראש ויש לו גם בעיה בראייה. יכתוב בפתק:

כאבים ומגבלה בתנועות הרגליים

כאבי ראש וסחרחורות

קשיים בראייה

לפני סיום החלק שלו שיציץ בפתק ויראה שלא שכח נושא מסוים. צריך לקחת בחשבון שכל מה ששוכחים לומר או לפרט באוזניי הוועדה הרפואית בעת הבדיקה, כאילו לא קיים והוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי לא תתייחס אליו.

יש אפשרות להגיש בסיום דבריו של התובע דף תלונות שבו יסוכמו כל התלונות והמגבלות. זה לא מומלץ להסתמך רק על הדף וחשוב מאוד גם להגיד בע"פ לחברי הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי את כל הכאבים והמגבלות. חשוב להתמקד במגבלה בתנועות יותר מאשר בכאבים. את הנכויות מקבלים, בדרך כלל, על המגבלה בתנועות ולא בגין הכאבים.

יש לוודא שמזכיר או מזכירת הועדה הרפואית של ביטוח לאומי רושמים את כל התלונות. לעיתים יש להם נטייה לצמצם חלק מהתלונות פשוט מתוך עצלות. בטרם חותמים על התלונות יש לוודא שכל מה שנאמר אכן נרשם, ואם משהו לא נרשם להתעקש שזה ירשם. במידה והמזכיר מתרץ שנגמר המקום בטופס התביעה לתלונות נוספות, יש להתעקש שהמזכיר יועיל בטובו לצרף טופס נוסף, וזאת בטרם החתימה.

 הרכב הועדה הרפואית

הרכבה של וועדה רפואית של ביטוח לאומי משתנה בהתאם לדרגתה. כשמדובר בוועדה רפואית של הביטוח הלאומי לנפגעי עבודה (ועדה מדרג ראשון), בדרך כלל הרכבה יכלול רופא אחד ולצידו ישב מזכיר או מזכירה. במידה והתובע סובל מפגיעות במספר תחומים רפואיים שונים, הרופא שיושב בוועדה הרפואית של ביטוח לאומי  אמור לקבוע האם יש צורך שהתובע יבדק על ידי רופאים נוספים מתחומים שונים. יש לבקש מהרופא באופן מפורש להיבדק על ידי מומחים נוספים. כלומר, אם הרופא שיושב בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי הוא אורטופד, יש להגיד לו שאתם סובלים גם מכאבי ראש וסחרחורות ואתם מבקשים שגם רופא א.א.ג יבדוק אתכם. לא כדאי להסתמך רק על טוב ליבו או על מידת הריכוז של הרופא היחיד הדן בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי. חוות הדעת הנוספות (במידה ויהיו כאלה) ימסרו בשלב מאוחר יותר לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי. בדרך כלל, הרופא מקבל את ההמלצות של שאר הרופאים, שבאות לידי ביטוי בחוות הדעת. נדיר מאוד שרופא הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי בוחר שלא לקבל את ההמלצות של הרופא הנוסף, אליו הופנה התובע.

במידה ומי מהצדדים לא מרוצה מהחלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון של הביטוח הלאומי, ניתן להגיש ערעור לוועדה רפואית לעררים. הוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי כשמה כן היא. היא בעצם ועדה רפואית לערערים. חשוב לדעת שלא רק לתובע מותר לערער על החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון, גם לפקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי מותר לערער על החלטת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי - ועדה מדרג ראשון, במידה והוא סבור שהוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי קבעה נכות בשיעור גבוה מדי, או שקבעה נכות במקום שלא היה בו מקום לקבוע נכות.  

בוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי, בדרך כלל ישבו 3 רופאים המתמחים בתחומי רפואה שונים. גם לוועדה זו יש סמכות לשלוח את התובע לרופאים או לבדיקות נוספות לצורך ביסוס החלטתם. גם וועדה רפואית לעררים יכולה לקבל את חוות הדעת של הרופאים החיצוניים והיא יכולה גם שלא לקבלן.

 הטיפ החשוב ביותר – ייעוץ משפטי

ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי הן הוועדות שקובעות את זכויותיו של הנכה. רבים מהנכים מאמינים שהם ילכו לוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי והצדק יצא לאור. הם מביאים לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי את כל הניירת הרפואית שיש להם ומתלוננים את כל תלונותיהם, ובהרבה מקרים גורמים לעצמם נזק בלתי הפיך. יש משפט שאומר : "אבן קטנה שזורק ילד קטן וטיפש לבאר גם עשרה חכמים לא יצליחו להוציא", וזה נכון גם לגבי הוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי. אם נאמר משהו מיותר בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, יתכן שזה יגרום נזק בלתי ניתן לתיקון. אי אפשר יהיה למחוק את מה שנרשם בפרוטוקול. גם בוועדה הרפואית לעררים של ביטוח לאומי יתבוננו שוב בפרוטוקול של הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי  מדרג ראשון ויעלו את הסוגיה הבעייתית שוב. מומלץ להתייעץ עם עורך דין מיומן בתחום הנזיקין ובעיקר בתחום נזקי הגוף וועדות רפואיות ביטוח לאומי. זה נכון שלפעמים תובעים מצליחים להתמודד בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי גם לבד, אבל סיכויי ההצלחה כאשר עורך דין לנזיקין מייעץ ומלווה את התהליך גדולים לאין שיעור.

מומלץ לקרוא גם את הפוסטים הבאים לכל אדם שנפגע בתאונת עבודה. לשם כך לחץ:

מה עושים לאחר תאונות עבודה

כיצד לבחור עורך דין לתאונות עבודה

זכויות נפגעי תאונות עבודה

תביעה כנגד המעביד בתאונת עבודה

תביעת נכות מעבודה

תאונת דרכים תאונת עבודה

הפסדי השתכרות בתאונת עבודה

תביעת מחלת מקצוע

 אנו משרד עורכי דין לתאונות עבודה שמתמחה בייצוג בועדות רפואיות של הביטוח הלאומי ונשמח אם תיצור קשר לייעוץ ראשוני

התקשר עכשיו לטל' 1-800-229-444 

וקבע פגישת ייעוץ ראשוני! 

• 
• 

תביעות בגין מיקרוטראומה:

כפי שנאמר במאמר העוסק במחלת מקצוע, מחלה תחשב כמחלת מקצוע רק אם המחלה נמצאת ברשימת מחלות המקצוע שפורסמה בתקנות המוסד לביטוח לאומי. מדובר ברשימה סגורה בת כ- 40 מחלות מקצוע, שכמעט ולא עודכנה מאז שנות ה- 50. מחלות רבות המוכרות בספרות הרפואית כמחלות מקצוע, עדיין לא הוכנסו על ידי המוסד לביטוח לאומי לרשימה הסגורה של מחלות המקצוע.

אי לכך ועל מנת לטפל בעיוות הדין, החלו בתי הדין לעבודה להכיר במחלות כאלה בדרך עקיפה ויצירתית. בתי הדין לעבודה פיתחו את מודל המיקרוטראומה. הבסיס למודל הוא הרעיון שבמשך זמן ממושך העובד במהלך עבודתו, נפגע בהרבה תאונות קטנות, שבמצטבר גרמו לו לפגיעה בעבודה מסוג מיקרוטראומה. במקרים כגון אלה חשוב לשים את הדגש על כך שהעובד עשה פעולות די זהות, חוזרות ונשנות שגרמו לו לבסוף למיקרוטראומה. בתביעות אלה מומלץ כבר בשלב הגשת הטפסים למוסד לביטוח לאומי להיעזר בשירותים של עורך דין לתאונות עבודה ומחלות מקצוע ורצוי עורך דין המתמחה במיקרוטראומה. עובד שפנה למוסד לביטוח לאומי ללא ייצוג של עורך דין לתאונות עבודה, עלול לגרום נזק משפטי בלתי הפיך לתיק, כך שגם עורך דין לתאונות עבודה ואפילו עורך דין שמתמחה במיקרוטראומה לא יוכל בשלב מאוחר יותר לשקם את הנזק.

דוגמא למיקרוטראומה:

עובד שבמהלך עבודתו היה חשוף לרעש מחריש אוזניים יכול להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי על מנת שיוכר כמחלת מקצוע. על פי תקנות המלל, החשיפה לרעש אמורה להיות בדרגה של מעל ל- 85 דציבל. אם הבדיקה שערכו במקום העבודה מצביעה על כך שהעובד היה חשוף לרעש ברמה של מעל ל- 85 דציבל, התמלא התנאי הראשון שעל פיו יוכל העובד לקבל הכרה כמחלת מקצוע בנזקי השמיעה שלו, וזאת בתנאי שיעמוד בשאר התנאים (ותאמינו לי ששאר התנאים אינם פשוטים). אם לעומת זאת, רמת החשיפה לרעש היא כ- 80 דציבל, ישנה ספרות רפואית שטוענת שאם החשיפה לרעש ברמה של 80 דציבל נמשכה זמן רב, יתכן שהפגיעה בשמיעה היא בגין אותה חשיפה. ואולם לא מתמלא התנאי הראשון של מחלת המקצוע. במקרים כאלה יוכל העובד להגיש תביעה על פי תיאורית המיקרוטראומה אבל זו כבר תביעה יותר מסובכת בהשוואה לתביעה על פי מחלת מקצוע.

חשוב לציין שלאחר שהתביעה בגין מיקרוטראומה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כפגיעה בעבודה, מקבל הנכה את כל הזכויות מהמוסד לביטוח לאומי על פי ענף נפגעי עבודה. אין זה אומר שהוא יקבל את זכויותיו על מגש של כסף, הוא יאלץ להגיע לוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, ושם מתחיל המאבק השני - המאבק על גובה אחוזי הנכות.

במידה ווועדה רפואית תקבע כי נותרה לו נכות בשיעור של 9% עד ל- 19%, יהיה זכאי למענק חד פעמי שמחושב על פי ממצוע שכרו בשלושת החודשים שלפני ההכרה במחלתו. סכום המענק עשוי להגיע לעשרות אלפי שקלים ולפעמים ליותר מכך. יש לציין, לעיתים מתעורר מאבק בין עורכי הדין של התובע ובין המוסד לביטוח לאומי בנוגע למועד שבו הוכרה המיקרוטראומה, קרי - למועד שבו התובע הפך לנכה מעבודה. המאבק נוצר בין השאר מכיוון שממוצע ההכנסות של התובע שונה מתקופה לתקופה, וכמובן שהמוסד לביטוח לאומי מעדיף להכיר במועד תחילת המחלה בתקופה שבה ממוצע ההכנסות היה נמוך באופן יחסי. 

 יש לציין שלאחר שהמיקרוטראומה הוכרה כפגיעה בעבודה, במקרים רבים ניתן לתבוע גם את המעביד על פי פוליסת ביטוח חבות מעבידים. לצורך ביסוס תביעה זו יש להוכיח שהמעביד היה אשם בכך שהעובד נפגע במיקרוטראומה. אם מדובר בפגיעות בעמוד השדרה עקב הרמת משאות כבדים, יש להוכיח שהמעביד לא סיפק לעובד מכשירי הרמה יעודיים ואילץ אותו להרים את המשאות הכבדים ובנוסף לא הדריך והסביר לעובד כיצד יש להרים את המשאות הכבדים מבלי לפגוע בעמוד השדרה שלו.

 

אם נפגעת בתאונת עבודה או במחלת מקצוע או במיקרוטראומה, מומלץ לקרוא גם את הפוסטים הבאים שחשובים לכל נפגעי העבודה ונפגעי. לשם קריאת הפוסטים לחץ כאן:

 

  מה עושים במקרה של מחלת מקצוע או מיקרוטראומה

  כיצד לבחור עורך דין למחלות מקצוע ומיקרוטראומה

  תביעה כנגד המעביד במחלת מקצוע או מיקרוטראומה

  זכויות נפגעי מחלות מקצוע 

  תביעת נכות מעבודה

  זכויות נפגעי תאונות עבודה

משרדנו הוא משרד עורכי דין לתאונות עבודה,מחלקות מקצוע ו מיקרוטראומה. אנו מעניקים ייעוץ. אנו ממליצים לך להתקשר בהקדם ולקבל ייעוץ.

 התקשר עכשיו וקבע פגישת ייעוץ ראשונה!

 התקשר עכשיו לטלפון 1-800-229-444 

 

  

• 
• 

עצות בתביעת ביטוח חיים על פי פוליסת ביטוח חיים או ביטוח מנהלים

פוליסות ביטוח החיים שנמכרות על ידי סוכני הביטוח מורכבות בדרך כלל ממספר נדבכים. למרבה הצער לא תמיד אדם שנפגע בתאונה או הפך להיות נכה כתוצאה ממחלה, יודע את הזכויות שמגיעות לו על פי פוליסת הביטוח שקנה. פוליסת ביטוח קלאסית היא פוליסת ביטוח שמפצה את קרובי המבוטח במקרה של מוות. מסתבר שלמרבית פוליסות ביטוח החיים יש הרחבות. כדאי לברר היטב עם סוכן הביטוח על ההרחבות כבר בעת רכישת הפוליסה, אולם כדאי לעיין שנית בפוליסת הביטוח במקרה של מחלה קשה או תאונה. 

במקרה של מחלה קשה או במקרה של פציעה מתאונה במידה ומדובר בפוליסת ביטוח חיים מורחבת ניתן להגיש מספר תביעות בגין אותה פוליסה לדוגמא:

תביעת ביטוח נכות, תביעת ביטוח אבדן כשר עבודה, תביעת ביטוח חיים, תביעת ביטוח מחלות קשות, תביעת ביטוח סיעוד ועוד..

זהירות התישנות 

חשוב לזכור שיש להזדרז בהגשת תביעת ביטוח חיים או למעשה בהגשת כל תביעת ביטוח על פי פוליסה. תביעות כאלה מתיישנות לאחר 3 שנים ולא לאחר 7 שנים (כפי שהרבה אנשים בטעות חושבים) חשוב גם לציין שמירוץ ההתישנות נפסק רק לאחר הגשת תביעה לבית המשפט ושום דבר אחר לא עוצר את מירוץ ההתישנות (לצערי הרבה סוכני ביטוח לא מודעים לכך ) אינני אומר שחייבים ישר להגיש תביעת ביטוח חיים בבית המשפט, אך אני ממליץ לפתוח בהליכי תביעת ביטוח חיים בדרכי נועם מיד לאחר אירוע הביטוח, וזאת על מנת שלא לבזבז זמן יקר בהתדיינות עם חברת הביטוח כך שלא ישאר בסופו של דבר די זמן על מנת לקדם תביעת ביטוח חיים בבית המשפט. בכדי להגיש תביעת ביטוח חיים או כל תביעת ביטוח אחרת על פי פוליסת ביטוח חיים, חשוב לדעת מה הזכויות המוקנות על פי הפוליסה. לא מספיק לקרוא רק את פוליסת ביטוח החיים שבמקרים רבים מפורסמת גם באתר האינטרנט, יש צורך לקרוא גם את הרשימה הנלווית לכל פוליסת ביטוח. 

הערה חשובה נוספת, אם מדובר בפוליסת ביטוח חיים או בפוליסת ביטוח מנהלים או בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, או בפוליסת ביטוח חיים של המשכנתא, או בכל פוליסת ביטוח אחרת, שהמבוטח שילם עבורה, הוא זכאי לקבל את הפיצוי, בנוסף לכספים שהוא  מקבל מהמזיק. לדוגמא אם אדם נפגע בתאונת עבודה, וכתוצאה מכך הוא לא יכול לעבוד, והוא מבוטח בפוליסת ביטוח מנהלים שיש בה גם מרכיב של אבדן כשר עבודה וגם מרכיב של נכות. אדם כזה יהיה זכאי לתבוע גם את המוסד לביטוח לאומי, בענף נפגעי עבודה, גם את המעביד בתביעה על פי פוליסת ביטוח מעבידים וגם את חברת הביטוח שביטחה אותו בביטוח מנהלים. למעשה נוצר כאן מצב חריג בדיני הנזיקין, שאדם כזה יכול לקבל כספים ו/או פיצויים מעבר לנזק הממשי שלו בפועל, ואולם לא יתכן שאדם שרכש לעצמו פוליסת ביטוח חיים לא יוכל להינות ממנה ומי שבעצם יהנה ממנה בעקיפין זה המזיק או חברת הביטוח שביטחה בביטוח חבות מעבידים את מקום העבודה של הנפגע בתאונה.

על כן בטרם הגשת תביעת ביטוח חיים יש לבקש מסוכן הביטוח עותק מלא של הפוליסה וכן של הרשימה המצורפת לפוליסה. 

חשוב לציין שלא קל לקרוא פוליסות ביטוח חיים או כל פוליסת ביטוח אחרת. הניסוחים בפוליסות הן במקרים רבים מסורבלים, ולא תמיד ניתן להבין על מה באמת יש ביטוח חיים. אנו ממליצים שבמקרה של פציעה או חלילה מוות מתאונה או במקרה של מחלה קשה, כדאי להתייעץ עם עורך דין תביעות ביטוח או עורך דין לתביעות ביטוח חיים, על מנת שיוכל לקרוא אל הפוליסה ולייעץ למבוטח האם כדאי להגיש תביעת ביטוח חיים. 

נתקלתי במקרים שבהם מבוטחים קיבלו פיצויים בגין תביעת ביטוח חיים, אבל הפיצויים היו חלקייים והמבוטחים או המוטבים (משפחת הלקוח) לא היו מודעים לכך שהם מקבלים רק פיצויים חלקיים. סוכן ביטוח טוב אמור לעזור לכל מבטוח בתביעת ביטוח חיים ולממש את מלא זכויותיו. לדאבוני הרב לא כך הם פני הדברים. במקרה של תביעת ביטוח חיים או בכל מקרה אחר של תביעת ביטוח חשוב מאוד לתעד עותק מכל מסמך שנמסר לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח (שבמרבית המקרים הוא נציגה של חברת הביטוח) כשהעניינים יסתבכו, לכל מסמך שנמסר או התקבל תהיה משמעות משפטית חשובה.

כללי התנהגות במקרה של דחיית תביעת ביטוח על ידי חברת הביטוח 

יש לוודא שיש ברשותכם עותק מכל הטפסים והמסמכים שנמסרו לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח במסגרת תביעת ביטוח החיים.

ש לבקש שחברת הביטוח תמסור את דחיית תביעת ביטוח חיים בכתב ולדרוש שהמכתב יהיה גם ברשותם ולא רק ברשותו של סוכן הביטוח.

יש לוודא שיש ברשותכם את פוליסת הביטוח לרבות את הטפסים על הצעת הביטוח (הטופס שבו בזמן רכישת פוליסת הביטוח נרשמו ההצהרות על מצב הבריאות).

אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח, וזאת בעניין או סוגיה שסוכן הביטוח במעמד הרכישה הבטיח לכם שלא יהיו בעיות, כדאי מאוד להזכיר את זה לסוכן הביטוח ורצוי להקליט בהקלטה סמויה שהוא מודה שאכן הוא הבטיח שלא יהיו בעיות. כשתביעת ביטוח חיים מסתבכת, במקרים רבים סוכן הביטוח חושש והוא מכחיש שהבטיח במעמד רכישת הפוליסה שלא יהיו בעיות. לכן כדאי להקליט אותו מבעוד מועד. יש לזכור שסוכן הביטוח נחשב ומוגדר כנציגה של חברת הביטוח (אלא אם כן עשיתם טעות מצערת בזמן רכישת הפוליסה ורשמתם שם שסוכן הביטוח הוא הנציג שלכם). במידה ואכן סוכן הביטוח הוא נציג חברת הביטוח, כל הבטחה שניתנה גם בעל פה מעבר למה שכתוב בפוליסה, נחשבת להבטחה של חברת הביטוח.

חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח מסיבות שונות ומשונות, להלן סיבות נפוצות לדחייה של תביעת ביטוח חיים:

הסתרת פרט חשוב במועד רכישת פוליסת ביטוח חיים

חשוב לציין שפוליסות ביטוחי החיים הנפוצות הן פוליסת ביטוח חיים רגילה שבה המבוטח עשה לעצמו ולמשפחתו פוליסת ביטוח חיים, פוליסת ביטוח מנהלים - שהיא פוליסת ביטוח חיים (לעיתים מורחבת) שבמסגרת העבודה עשה המעביד לעובד שלו (לאו דווקא מנהל).  ופוליסת ביטוח חיים במסגרת  הלוואת המשכנתא הפוליסה הזו נעשית לכל לווה שלוקח הלוואת משכנתא בבנק למשכנתאות. פוליסת ביטוח חיים במסגרת המשכנתא, מבוצעת היום באמצעות סוכני ביטוח עם רשיון שהם גופים חוץ בנקאיים (למרות שהסוכנות היא חברת בת של הבנק למשכנתאות) ואולם פוליסות הביטוח הישנות התבצעו באמצעות פקיד הבנקים שלמרביתם לא היה בכלל רשיון לעסוק בביטוח חיים וזו לבדה סיבה למאבק עם חברת הביטוח.  לדוגמא, אם בתיק המשכנתא כתוב, שהלווה מקבל גימלה חודשית עקב תאונת עבודה, כיצד יכול אותו פקיד בתצהיר הבריאות לרשום שאותו לווה הוא אדם בריא? במקרים של תביעת ביטוח חיים כזו, חברת הביטוח תרד מהעץ ותשלם!  במקרים רבים אין כל קשר בין אי גילוי הפרט המהותי לבין סיבת המוות. לדוגמא, נניח שמדובר באדם שהיה נכה ברגליו, אבל סיבת המוות היא אירוע לבבי. מדוע יש לדחות תביעת ביטוח חיים במקרה כזה? הרי אין קשר בין הנכות ברגליים ובין האירוע הלבבי. גם זו סיבה שעל פיה כל עורך דין לתביעות ביטוח חיים יוכל להאבק בגינה עם חברת הביטוח. כמובן שיש להדגיש שאי הגילוי לפעמים נובע מכך שחברת הביטוח כל לא שאלה את השאלה, או שהיא שאלה את השאלה בצורה לא נכונה ולא מובנת. שאלות הבריאות שאותן שואל סוכן הביטוח במעמד רכישת הפוליסה חייבות להיות ברורות לכל אדם. אם לדוגמא  יש שאלה בפוליסה האם אתה סובל ממחלות אוטואמוניות והמבוטח ענה שלא, למרות שהוא סובל ממחלת הזאבת (לופוס), לא כל אדם יודע שמחלת הזאבת היא מחלה אוטאמונית. אם חברת הביטוח לא שאלה במפורש האם המבוטח הפוטנציאלי סובל ממחלת הזאבת, כנראה שיש לחברת הביטוח בעיה משפטית. יש לזכור שבכל חוזה ביטוח תמיד מפרש בית המשפט את החוזה (במקרה זה פולסת ביטוח חיים) לרעת המנסח! חשוב לציין שאם חלפו יותר מ- 3 שנים מאז רכישת הפוליסה, חייבת חברת הביטוח להוכיח שאי הגילוי של פרט חשוב נעשה בכוונת זדון או בכוונת מרמה. בתביעת ביטוח חיים במקרה זה נטל ההוכחה לדחיית תביעת ביטוח חיים נופל על כתפי חברת הביטוח.

דחיית תביעת ביטוח חיים בשל חריג בפוליסה

הרבה פוליסות ביטוח נחתמות עם החרגות. לעיתים חברת הביטוח דוחה תביעת ביטוח חיים או תביעת ביטוח אחרת, בטענה שמקרה הביטוח התרחש עקב החרגה בפוליסה. מסתבר שלא תמיד חברת הביטוח צודקת, גם אם יש החרגה בפוליסה לא בטוח שההחרגה היא אכן סיבה לדחיית תביעת ביטוח חיים. לפעמים הסיבה למקרה הביטוח אינה קשורה בכלל להחרגה. בנוסף חשוב לציין שכל החרגה חיייבת להית רשומה בפוליסה באותיות מודגשות ולא "באותיות הקטנות" אם ההחרגה לא רשומה באותיות מודגשות,  קרוב לודאי שההחרגה לא תתפוס מבחינה משפטית. אם יש החרגה בפוליסה, חברת הביטוח חייבת להוכיח שהמבוטח גם ידע על ההחרגה, ושהוא אכן קיבל לידיו עותק מפוליסת ביטוח החיים. לא תמיד חברת הביטוח מצליחה לשכנע את בית המשפט בתביעת ביטוח חיים שהמבוטח אכן ידע על החרגה.

דחיית תביעת ביטוח למטרות משא ומתן 

לעיתים חברת ביטוח דוחה תביעת ביטוח חיים או תביעת ביטוח אחרת, מסיבות שונות ומשונות שאין בינן ובין הזכויות על פי פוליסת הביטוח כל קשר. במקרים רבים חברת הביטוח אף מציעה למוטב לקבל רק חלק מתביעת הביטוח. במקרים מעין אלה יש להתייעץ עם משרד עורכי דין לתביעות ביטוח או עם עורך דין לתביעות ביטוח חיים, ולא להסכים לפשרות עם חברת הביטוח. 

דחיית תביעת ביטוח כל פעם מסיבה אחרת

על פי החוק והפסיקה, כשחברת ביטוח דוחה תביעת ביטוח חיים או תביעת ביטוח אחרת, היא חייבת לציין במכתב הדחייה את כל הסיבות שבגינן היא דוחה את התביעה. היא לא יכולה כל פעם להוסיף סיבות. על כן חשוב מאוד שלכל מי שהגיש תביעת ביטוח חיים לחברת הביטוח, יהיה עותק ממכתב הדחייה הראשון. לעיתים חברת הביטוח משתכנעת שאכן הסיבה הראשונית לדחייה אינה מוצדקת אך פתאום מתגלה לה סיבה חדשה. חברת הביטוח לא יכולה להוסיף סיבות לדחייה במכתבים נוספים. אם חברת הביטוח תעשה כן, אפשר להגיש תביעת ביטוח חיים לבית המשפט, ועל פי החוק והפסיקה קרוב לוודאי שחברת הביטוח תאלץ לשלם את הגמלאות על פי הפוליסה. לשם הגשת תביעת ביטוח חיים לבית המשפט יש לפנות למשרד עורכי דין לביטוח חיים או לעורך דין לביטוח חיים, שמכיר את כל ההביטים המשפטיים הכרוכים בתביעת ביטוח חיים.

דחיית תביעת ביטוח אובדן כשר עבודה

כשמדובר בביטוח אבדן כשר עבודה, ומוגשת תביעת ביטוח אבדן כשר עבודה, במקרים רבים חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענות שונות ומשונות שהנפוצה ביניהן היא שהמבוטח כלל לא איבד את הכושר לעבוד. לצורך כך יש להתיעץ עם משרד עורכי דין לביטוח אבדן כושר עבודה או לעורך דין לאובדן כשר עבודה, ולתת להם שיקראו היטב את הפוליסה. מה נחשב לאובדן כושר עבודה זה נושא מורכב, ולאחר הבנת הכתוב בפוליסה יש לעיתים להיעזר במומחה תעסוקה, שיתן חוות דעת בעניין כושר העבודה של המבוטח. תביעות של אובדן כושר עבודה מגיעות במקרים רבים לבתי המשפט, וכדאי מאוד להיעזר במשרד עורכי דין לאובדן כושר עבודה או בעורך דין לאבדן כושר עבודה בתביעת אלה. חשוב לזכור שלא מדבור בתביעות נזיקין רגילות! 

דחיית תביעת ביטוח נכות 

בפוליסות רבות קיים גם מרכיב של פוליסת ביטוח נכות. בתביעת ביטוח נכות על פי פוליסה, במקרים רבים חברת הביטוח יוצאת בהצהרה שלמבוטח אין נכות ועל כן לא מגיע לו כל תשלום על פי הפוליסה. במקרים כאלה יש להתייעץ עם משרד עורכי דין לתביעות נכות או עם עורך דין לתביעות נכות. 

דחיית תביעת פוליסת סיעוד

הסיבות לדחיית תביעות על פי פוליסת ביטוח סיעוד הן רבות ומגוונות. חברות הביטוח שמבטחות בפוליסת סיעוד את ציבור הזקנים, מודעת לכך שחלק גדול מהם פשוט לא יתבע, ועל כן הן מנסות להתחמק מתשלום תביעת הסיעוד. להרחבה בנושא זה ראה מאמר שכתבתנו באתר לשם כך לחץ: תביעת סיעוד.

דחיית תביעת גילוי מחלות קשות

כל  אדם שלקה במחלה קשה כדוגמת מחלת הסרטן, וישיש לו פוליסת ביטוח חיים עם מרכיב של גילוי מחלות קשות, מזדרז להגיש תביעת ביטוח חיים רק בסעיף של גילוי מחלה קשה. במקרים רבים להפתעתם של ציבור המבוטחים הרבה אנשים כאלה מקבלים דחיית של תביעת הביטוח  על ידי חברת הביטוח, בטענות שונות ומשונות כגון שלא מדובר בסרטן מספיק קטלני, או שבכלל לא מדובר בסרטן, או מסיבות נוספות. במקרים כאלה במרבית המקרים אסור לוותר לחברת הביטוח, יש לפנות למשרד עורכי דין לביטוח או לעורך דין לתביעת ביטוח ולהתחיל להילחם בחברות הביטוח.

אם אתה מתעניין בתביעות ביטוח, כדאי שתקרא גם את המאמרים הבאים באתר לשם כך לחץ על : 

תביעת סיעוד

תביעת סיעוד מביטוח לאומי

ביטוח תאונות אישיות 

פטור ממס הכנסה לנכים 

תביעה לקבלת נכות כללית 

 

משרדנו הוא משרד עורכי דין לתביעות ביטוח חיים ויש לנו עורכי דין לתביעות ביטוח שונות לרבות עורך דין לאבדן כשר עבודה, עורך דין לתביעות סיעוד, עורך דין לתביעות ביטוח, עורך דין לתאונות אישיות, עורך דין לביטוח מחלות מסוכנות ועוד.. אנו נשמח לייעץ לך.

התקשר עכשיו לטלפון 1-800-229-444 

בעבור פגישת ייעוץ ראשוני