גמלת סיעוד מביטוח לאומי

• גרסת הדפסה
• שלח לחבר

חוק ביטוח סיעוד - קבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי 

 

חוק ביטוח סיעוד

המוסד לביטוח לאומי מפעיל בשיתוף עם משרד הרווחה ושירותי בריאות כללית, את חוק ביטוח סיעוד. עפ"י החוק ניתנת גמלת סיעוד למבוטחים זכאים – גברים ונשים שהגיעו לגיל פרישה (ראו טבלאות בהמשך)- שגרים בבית, ונזקקים לעזרת אדם אחר בפעולות היום יום: להתלבש, להתרחץ, לאכול, להלך בבית וכיו"ב, וכן לזקנים הנזקקים להשגחה בבית למען בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם.

א.    גיל פרישה לגברים

 

ב.     גיל פרישה לנשים

 

מהי גמלת סיעוד?

 

גמלת סיעוד היא גמלת שירותים. לזכאי גמלת סיעוד יינתנו שירותי סיעוד לסייע לו בפעילות היום יום ובניהול משק הבית, ולהקל על משפחתו את הטיפול בו ואת ההשגחה עליו.

 

גמלת סיעוד בכסף למעסיק מטפל צמוד

המוסד לביטוח לאומי עורך ניסוי בסניפים נהריה, ר"ג, בני ברק ואשקלון, שבהם יוכלו מקבלת גמלת הסיעוד, המעסיקים מטפל צמוד, לקבל את גמלת הסיעוד בכסף במקום בשירותים, כפי שהיה עד כה.

  תנאי הזכאות

 

חמישה תנאים קובעים את זכאות המבוטח לגמלת סיעוד, ואלה הם:

1. הוא תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה.
2. הוא גר בקהילה ולא במוסד. מי שנמצא במוסד סיעודי או בבית אבות, מוסדות החייבים ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה, לא יהיו זכאים לגמלה.
3. מבחן הכנסות: יחיד או זוג שהכנסותיהן אינן עולות על סכומים אלה:

4. הוא אינו מקבל קצבה לשירותים (קצבה מיוחדת לנכה עבודה או לנכה כללי) מן המוסד לביטוח לאומי, ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה (המקבל גמלה שכזאת יבחר בינה לבים גמלת הסיעוד שעפ"י חוק ביטוח הסיעוד).
5. הוא נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות היום יום (להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית, וכיו"ב) או הוא נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו (אתך מידת תלותו של המבוטח בעזרת הזולת, וכן את מידת ההשגחה שהוא זקוק לה, יקבע המוסד לביטוח לאומי עפ"י בדיקה של איש מקצוע, כגון אחות, פיזיותרפיסט ועוד).

 אילו שירותים יינתנו לזכאי לגמלת סיעוד?

 עפ"י חוק ביטוח סיעוד יינתנו לזכאי לגמלת סיעוד שירותים שיש בהם כדי לעזור לו עזרה ישירה בפעולות היום יום ובניהול משק הבית, ולהקל על משפחתו את הטיפול בו ואת ההשגחה עליו- והכל לפי צרכי המבוטח.

 ואלה השירותים שבתוכם ייבחרו השירותים לזכאי לגמלת סיעוד, כל זמן שיש במקום מגוריו השירותים האלה ואפר4 לספק לו אותם:

• עזרה של מטפלת בבית המבוטח.
• טיפול במרכז יום לקשישים.
• משדר מצוקה.
• שירותי מכבסה.

 

השירותים יינתנו עפ"י החלטה של ועדה מקומית מקצועית לענייני סיעוד.

לא יינתנו שירותים שנועדו לסייע בטיפול הרפואי במבוטח, או שירותים שנועדו לשנות את תנאי מגוריו, או עזרה בקניית ציוד לבית, או עזרים אישיים וכיוצ"ב.

 שיעורי הגמלה

 שיעורי הגמלה שהמוסד לביטוח לאומי משלם בעד שירותי הסיעוד נקבע לפי מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת או לפי מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.

עפ"י החוק נקבעו 3 רמות לשיעורי גמלה:

 

רמה א'- מי שנמצא תלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום, וכן מי שנמצא זקוק להשגחה, זכאי לגמלה בעד שירותי סיעוד בשווי של 9.75 שעות טיפול שבועיות, או בשווי 5 שעות שבועיות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות.

למי שבוחר לבקר במרכז יום:

• יום ביקור שווה בערכו לכ-2 שעות טיפול בבית.
• מספר הימים המרבי לביקור במרכז יום- 4.5 ימים בשבוע (למי שגמלתו מופחתת עקב הכנסות- 2 ימים בשבוע).

רמה ב'-מי שנמצא תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה, זכאי לגמלה בעד שירותי סיעוד בשווי של 16 שעות טיפול שבועיות, או בשווי של 8 שעות טיפול שבועיות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות.  

למי שבוחר לבקר במרכז יום:

• יום ביקור שווה בערכו ל2.75 שעות טפול בבית.
• מספר הימים המרבי לביקור במרכז יום- 5.5 ימים בשבוע (למי שגמלתו מופחתת עקב הכנסות).

 

רמה ג'-  מי שנמצא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היום יום בכל שעות היממה, וכן מי שנמצא זקוק להשגחה מתמדת, זכאי לגמלה מלאה, בעד שירותי סיעוד בשווי של 18 שעות טיפול שבועיות, או בשווי של 9 שעות טיפול שבועיות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות.

למי שבוחר לבקר במרכז יום:

• יום ביקור שווה בערכו ל2.75 שעות טיפול בבית.
• מספר הימים המרבי לביקור במרכז יום- 6 ימים בשבוע (למי שגמלתו מופחתת עקב הכנסות).

 

הזכאי לגמלה, בוחר את השירותים הרצויים לו, אחד או יותר, מתוך סל השירותים הקיים.

האפשרויות שפורטו בפרק זה מתייחסות רק ל-2 סוגי שירותים מתוך סל השירותים: שעות טיפול שבועיות בבית וימי ביקור במרכז יום. השיעור של השירותים שלא פורטו כאן, יימסרו לכם ע"י העובד הסוציאלי, שיבקר בביתכם וייעץ לכם בבחירת סל השירותים המתאים לכם.

 אופן הגשת התביעה

 כדי לקבל גמלת סיעוד, יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולמסור אותו בסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים או לשלוח בדואר (טפסי תביעה אפשר לקבל בכל סניפי המוסד לביטוח לאומי.

 

בטופס התביעה יש טופס מידע רפואי שיוצא ע"י הרופא המטפל, ואל הטופס יש לצרף אישורים על הכנסות.

 

את התביעה לגמלת סיעוד יכול להגיש גם אדם אחר המייצג את המבוטח (כגון בן משפחה, האפוטרופוס, העובד הסוציאלי או האחות).

 איך נקבעת הזכאות לגמלת סיעוד?

 לאחר שתתקבל התביעה לגמלת סיעוד בסניף המוסד לביטוח לאומי, ויימצא המבוטח עונה על ארבעת התנאים הראשוניים ("תנאי זכאות"), יבקר מעריך (אחות, פיזיותרפיסט ועוד) את המבוטח בביתו.

המעריך יבצע בדיקת הערכה תפקודית, לקביעת מידת התלות של הקשיש בעזרת הזולת, או מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.

עפ"י תוצאות הבדיקה של המעריך יחליט המוסד לביטוח לאומי אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד, יקבע את שיעורי הסיעוד שהוא זכאי לה, ואת תקופת הזכאות. במקרים שההגבלה בתפקוד היא זמנית, תינתן גמלת סיעוד לתקופה זמנית.

לקשישים בני 90 ומעלה תינתן אפשרות להיבדק ע"י רופא גריאטר או פסיכוגריאטר.

 

איך מתאימים וקובעים את שירותי הסיעוד?

 

ועדה מקומית (עובד סוציאלי, אחות ועובד המוסד לביטוח לאומי) היא שתקבע אילו שירותים יינתנו לזכאי לגמלת סיעוד ומי ייתן לו אותם- והכל עפ"י שיעור הגמלה שקבע המוסד לביטוח לאומי, ועפ"י חוות דעתם של העובדים המקצועיים והמטפלים במבוטח (העובד הסוציאלי והאחות).

כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד המתאימים למבוטח ולבני משפחתו, ומי יטפל בו, יבקרו בבית המבוטח עובד סוציאלי מטעם שירותי הרווחה במקום או אחות קופת חולים.

את שירותי הסיעוד יספקו חברות וארגונים שהוכרו בנותני שירותים.

 

הודעה על זכאות לגמלה

 המבוטח יקבל הודעה בכתב על זכאותו לגמלת סיעוד. להודעה תצורף חוברת על סל השירותים ורשימה של נותני השירותים באזורו.

 בדיקה מחודשת:

הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת לצמיתות, ומזמן לזמן יבדוק המוסד לביטוח לאומי את מצבו של המבוטח, את זכאותו להוסיף ולקבל גמלת סיעוד ואת שיעור בגמלה מגיעה לו.

אם החמיר מצבו של המבוטח, רשאים גם הוא ומשפחתו לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ולהגיש בקשה לבדיקה מחודשת על גבי טופס "הבקשה לבדיקה מחדש של זכאי עקב טענת החמרה". את הטופס יש להגיש בצירוף אישורים רפואיים.

קבלת גמלת סיעוד בכסף במקום שירותים למי שמעסיק מטפל צמוד:

מזה מספר שנים המוסד לביטוח לאומי עורך ניסוי בסניפים: נהריה, ר"ג, בני ברק ובאשקלון, שבהם יוכלו מקבלי גמלת סיעוד, המעסיקים מטפל צמוד, לקבל את גמלת הסיעוד בכסף במקום בשירותים, כפי שהיה עד כה.

הניסוי נערך למבוטחים המתגוררים בישובים הבאים:

נהריה, עכו, מעלות- חרשיחא, מועצה אזורית מעלה יוסף, מועצה אזורית מטה אשר, רמת יוחנן, כפר- יאסיף, אבו סנאן, ג'דידה- מכר, ג'וליס, חורפיש, יאנוח- ג'ת, ירכא, כסרא- סמיע, כפר ורדים, מזרעה, מעיליא, פסוטה, פקיעין, שלומי, הרדוף, אור יהודה, רמת אפעל, קרית אונו, סביון, ר"ג, גבעתיים, בני ברק, אשקלון, שדרות, מועצה אזורית חוץ אשקלון, ומועצה אזורית שער הנגב.

אנו מאוד מקווים שהניסוי יורחב גם לישובים נוספים ברחבי הארץ ואולי אפילו לכולם.

 

מי יכול להגיש בקשה לגמלה כספית?

יכול להגיד בקשה מקבל גמלת סיעוד, שבמקום מגוריו באחד מהיישובים הרשומים למעלה, ועונה על התנאים הבאים:

1. הוא זכאי לגמלת סיעוד, בשיעור 150% או 168% (או לגמלת סיעוד מופחתת עקב הכנסות בשיעור 75% או 84%).

הוא מעסיק מטפל צמוד (עובד ישראלי או עובד זר) העונה על תנאים הבאים:

 

1. המטפל אינו בן משפחה. בכן משפחה נחשב- הורה, בן\ בת זוג, בן\ת, גיס\ה, נכד\ה, אחיין\ית, חתן\ כלה,  הוריהם וילדיהם ובני זוגם של כל אחד מאלה.
2. המטפל מועסק ע"י הזקן 6 ימים בשבוע ברוב שעות היממה (12 שעות ויותר). אם לזקן כמה מטפלים, 12 שעות ויותר, ברוב שעות היממה.
3. המטפל מועסק בשכר עפ"י חוזה כתוב, שבו מפורטים היקף העבודה ותנאי השכר.
4. אם המטפל הצמוד הוא עובד זר, יש לענות גם על התנאים הבאים:

 

1. לזקן יש היתר מטעם משרד התמ"ת להעסיק עובד זר.
2. בדרכון המטפל הוטבע אישור משרד הפנים לעבוד בתחום הסיעודי.

 

לתשומת לבכם, לפני אישור הבקשה, תיבדק התאמתו של הזקן לקבלת גמלה בכסף, בהתאם למצבו הבריאותי והמשפחתי.

 

תשלום הגמלה

1. ניתן לקבל את גמלת הסיעוד בכסף כתחליף מלא לשירותי סיעוד, כלומר לא ניתן לקבל חלק מהגמלה בכסף וחלק בשירותים.
2. מי שאושרה לו גמלה בכסף, יכול לשוב ולבחור בכל עת (באמצעות הודעה בכתב למחלקת סיעוד), לקבל את גמלת הסיעוד בשירותים באמצעות חברת סיעוד. כלומר לקבל מטפל באמצעות חברה שמעסיקה את המטפל בשעות הסיעוד, שנקבעו לזקן בביטוח לאומי. בשעות הטיפול הניתנות מעבר למכסת השעות, ייחשב הזקן כמעסיקו של המטפל, לכל דבר ועניין.
3. יש להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי בנתונים שנמסרו בבקשה לקבלת גמלה בכסף, הן לגבי זהות המטפלים והן לגבי היקף ההעסקה.
4. המוסד לביטוח לאומי רשאי להפסיק את התשלום הגמלה בכסף, אם השתנו התנאים בכל הנודע לטיפול בזקן, או המטפל, או אם בדיקת עורכי הניסוי מגלה ליקויים בטיפול או חריגה בהתנהלות.

 

תשלום הגמלה בכסף נעשה במסגרת ניסוי, ומלווה במחקר למשך שנתיים. לאחר שנתיים עשוי הניסוי להפסק. לפיכך, אנו מבקשים מכם לשתף פעולה עם ערכי הניסוי, ולהשיב לשאלות המחקר, כדי שנוכל להמשיך לשלם את הגמלה בכסף.

 

הגשת בקשה

בקשה לגמלה כספית ניתן להגיש על גבי טופס "בקשה לגמלה בכסף" שניתן לקבל בכל סניפי המוסד לביטוח לאומי, שבהם נערך הניסוי.

 ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי ועל החלטת הוועדה המקומית:

 על החלטת המוסד לביטוח לאומי בדבר זכאות לגמלת סיעוד ושיעור הגמלה אפשר לערער בפני בית דין לעבודה. את הערעור יש למסור לבית הדין תוך 6 חודשים מיום קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי על ההחלטה. (גם בן משפחה של המבוטח או האפוטרופוס שלו רשאים למסור את הערעור).

את החלטת הוועדה המקומית המקצועית לענייני הסיעוד בדבר השירותים ונותניהם אפשר לערור לפני ועדה לעררים. את הערר יש למסור לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים בתוך 60 יום מיום קבלת ההודעה הכתובה על ההחלטה.

לאינפורמציה נוספת  על תביעות סיעוד נגד חברות ביטוח לחץ כאן: תביעות סיעוד מחברות ביטוח  

 

משרד עורכי דין שמתמחה בתביעות סיעוד

טלפון 1-800-229-444 התקשרו עכשיו!

לפגישה ראשונית!

• < קודם
• הבא >