זכויות נפגעי תאונות עבודה

זכויות נפגעי תאונות עבודה

מהי תאונת עבודה?

כאשר אדם נפגע בתאונה בזמן העבודה ועקב העבודה, או בדרך מביתו למקום העבודה או בדרך חזרה ממקום עבודתו לביתו, תחשב התאונה כתאונת עבודה. עקרונית, רק המוסד לביטוח לאומי מוסמך לאשר האם מדובר בתאונת עבודה או לא. רבים מהנפגעים חושבים בטעות, שאם המעביד הפנה אותם לקופת החולים באמצעות טופס 250 (טופס הפניה לקבלת טיפול רפואי שנותנים המעבידים לנפגעי עבודה על מנת שיציגו אותו בפני קופת החולים), או אם הם קיבלו מקופת חולים מסמך רפואי שכותרתו "תעודה ראשונה לנפגע בעבודה", הרי שלמעשה התאונה הוכרה כתאונת עבודה. עובדה זו אינה נכונה כלל וזאת מכיוון, שהן למעבידים, והן לממסד הרפואי אין את הידע וכמובן שאין להם את הסמכות להחליט האם מדובר בתאונת עבודה או לא. למעשה, עד שהמוסד לביטוח לאומי לא הכיר בתאונה כתאונת עבודה, עדיין יש ספק האם מדובר בתאונת עבודה. במקרה של חילוקי דעות, שלעיתים מתעוררים בין הנפגע לבין המוסד לביטוח לאומי, בשאלה האם מדובר בתאונת עבודה או לא, יכריע בסוגיה זו בית הדין לעבודה.

זכויותיו של הנפגע מהמוסד לביטוח לאומי

זכויותיו של הנפגע על פי חוק הביטוח הלאומי מורכבות ממספר יסודות עיקריים:

א. הזכות לקבלת טיפול רפואי.
ב. הזכות לתשלום בגין אובדן כשר עבודה (דמי פגיעה).
ג. הזכות לקבלת מענק נכות מעבודה או קצבת נכות מהעבודה.
ד. הזכות לקבלת גמלה מיוחדת או מענק מיוחד.
ה. הזכות לקבלת שיקום מקצועי.
ו. הזכות לקבלת גמלאות תלויים בנפגעי עבודה.

טיפול רפואי:

הנפגע זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי מימון לכל הוצאותיו הרפואיות. לכאורה, הנפגע בשלבים הראשוניים שלאחר הפציעה אינו מתעניין בזכות זו, מכיוון שהוא חי בתחושה שקופת חולים מממנת את כל ההוצאות הרפואיות. קופות החולים אכן מממנות בשלב הראשוני את הטיפולים הרפואיים, אולם הן דורשות החזר מהמוסד לביטוח לאומי. המוסד לביטוח לאומי יסכים לממן את הטיפול הרפואי, רק אם הנפגע פנה למוסד לביטוח לאומי באופן מסודר (מילוי טופס הודעה על פגיעה בעבודה על נספחיו) על מנת שיכיר בתאונה כתאונת עבודה (בהנחה שהמוסד לביטוח לאומי אכן הכיר בתאונה כתאונת עבודה).


יש לציין, שכשמדובר בתאונת עבודה, ברגע שרופאי קופת החולים המליצו על טיפול מסוים, המוסד לביטוח לאומי יממן את אותו טיפול. אולם, במרבית המקרים רופאי הקופות לא מודעים לכך, שכשמדובר בתאונת עבודה זכאי הנפגע לקבל גם טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות. הם מתוך הרגל נמנעים מלהמליץ על אותם הטיפולים (היות ועלותם יקרה, לדוג’ ביצוע בדיקת MRI), וכך יוצא שהפצועים מקבלים טיפול נחות יותר. יש להיוועץ עם עורך דין מנוסה, על מנת שידריך את הנפגע כיצד לגרום למוסדות הרפואיים לספק לו את הטיפולים הרפואיים המשופרים.


לדוגמא, כאשר מתעורר הצורך לקבלת טיפול רפואי פרטי כגון טיפולי שיניים. כשמדובר בתאונת עבודה במרבית המקרים קופות החולים מספקות אך ורק טיפולי שיניים במרפאות שיניים ציבוריות (בדרך כלל מרפאות השיניים של קופות החולים). אם הנפגע מעוניין לקבל טיפול חדשני יותר ומרופאי שיניים פרטיים הוא יתקל בקושי לקבל על כך החזר כספי מהמוסד לביטוח לאומי.
המלצתי  כעורך דין לתאונות עבודה היא, שבכל מקרה כשמדובר בשירות רפואי, לרבות אביזרים רפואיים (כגון פרוטזות, מכשירי שמיעה, גבס מפלסטיק וכו’…) אשר אינו מסופק ישירות על ידי קופות החולים, כדאי להתקשר לענף נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי במקום מגוריו של הנפגע, ולברר שם, האם ספק השירות או ספק האביזרים הרפואיים מוכר על ידי סניף המוסד לביטוח לאומי. כדאי לעשות זאת על מנת שמאוחר יותר לא יתעוררו קשיים בהחזר ההוצאות הרפואיות מסניף המוסד לביטוח לאומי.


במסגרת מרכיב זה, מממן המוסד לביטוח לאומי גם את הוצאות הנסיעה של הנפגע, הכרוכות בקבלת הטיפול הרפואי. החזר הוצאות זה יתבצע על פי תעריף תחבורה ציבורית אלא אם כן הרופא המטפל של קופת החולים כתב במפורש, שהנסיעה לקבלת הטיפול הרפואי חייבת להיות באמצעות אמבולנס. במקרה זה, זכאי הנפגע להחזר עלות האמבולנס.


תשלום בגין אובדן כושר עבודה (דמי פגיעה)

המוסד לביטוח לאומי מפצה את הנפגע בגין אובדן כושר עבודתו בתקופה שלאחר התאונה. שיעור הפיצוי נקבע כ 75% משכרו הממוצע של הנפגע בשלושת החודשים שלפני יום הפגיעה (עד לתקרה מסוימת).


במידה ותקופת האי כושר לא עולה על 12 יום, הנפגע מקבל כסף מהמעביד עבור תשעת הימים הראשונים של תקופת אי הכושר לעבוד. במידה ותקופת אי הכושר עולה על 12 יום, הנפגע מקבל פיצוי החל מהיום השני של התאונה חלק מהמעביד וחלק מהמוסד לביטוח לאומי, ועד לתקופה של שלושה חודשים. התשלום ניתן רק אם הנפגע לא עבד בפועל על פי המלצת הרופאים, המגובה בתעודות רפואיות מתאימות. נפגע, שהחליט שלא לקבל את המלצת המנוחה שניתנה לו על ידי רופאיו ולשוב לעבודה, אינו זכאי לקבל דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי.


יש לציין, שהעובד אינו מפסיד את הפיצוי בגין תשעת הימים הראשונים וזאת מכיוון, שעל פי החוק, המעביד חייב לפצות את העובד בגין תשעת הימים הראשונים, שהמוסד לביטוח לאומי לא פיצה אותו. ברצוני להדגיש, שעל פי חוק דמי מחלה, לכל עובד קיימת זכות לצבור 18 ימי מחלה לשנה שיוכלו לנצל אותם בגין כל מחלה שהיא (לאו דווקא תאונות עבודה). היות ומדובר בתאונת עבודה, אסור למעביד, לנכות את התשלום בגין אותם תשעת ימי מחלה מיתרת ימי המחלה העומדים לזכות העובד על פי חוק דמי מחלה.


חשוב לציין, שכשמדובר בתאונת עבודה, חייב הנפגע לקבל מקופת החולים אישור רפואי שכותרתו "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה". זוהי התעודה הראשונה אשר בה יצוינו מס’ ימי אי הכושר שהומלצו לנפגע על ידי הרופא. במידה ובשלב מאוחר יותר, יחליט הרופא להמליץ על תקופה נוספת של אי כושר לעבוד, חשוב שאת המלצתו הוא יכתוב על מסמך רפואי שכותרתו: "תעודה רפואית נוספת לנפגע בעבודה". יש לציין, שבניגוד לכלל עליו אנו תמיד ממליצים שלא לתת לאף גורם מסמך מקורי. המקרה היחיד שבו חייב הנפגע למסור לגורם חיצוני מסמכים מקוריים, הוא כשמדובר בתעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה, ובתעודות רפואיות נוספות לנפגע בעבודה. במקרה שהנפגע ימסור למוסד לביטוח לאומי רק עותקים, המוסד לביטוח לאומי לא ידון בבקשה, ולא יזכה את הנפגע בפיצוי. לכן, רק במקרה זה יש לצלם את התעודות המקוריות בצילום ברור, ולתת למוסד לביטוח לאומי את המקור כאשר העותק יישאר אצל הנפגע.


בפניה למוסד לביטוח לאומי, על הנפגע למלא טופס הודעה על פגיעה בעבודה, ואם מדובר בנפגע שהוא עובד שכיר, גם המעביד צריך למלא חלק מהטופס. לא מומלץ לחתום על טופס ריק, ולסמוך על כך שהמעביד או מנהל החשבונות שלו, ימלא את כל הפרטים החסרים. המלצה זו ניתנת מכיוון שהמעביד (או מנהל החשבונות) אינו יודע את נסיבות התאונה, ואם הוא ישגה בניסוח תיאור הפגיעה ונסיבות התאונה, הוא עלול לגרום לתיק המשפטי נזק בלתי הפיך. את הטופס המלא והחתום מגישים למוסד לביטוח לאומי, ורצוי שהנפגע ישאיר בידיו צילום של הטופס המלא. חשוב לציין שמומלץ לתהייעץ עם עו"ד לתאונות עבודה בעת מילוי טופסה ההודעה על פגיעה בעבודה. המלצה זו חשובה במיוחד כאשר יש בעיה של נסיבות התאונה כלומר יש ספק האם מדובר בתאונת עבודה או לא (לדוגמא במקרים בהם העובד פנה לקבלת טיפול רפואי יום לאחר יום התאונה ולא מיד לאחר התאונה)  ואז חשוב  מאוד להיעזר במילוי הטופס בעורך דין תאונות עבודה. 


כשמדובר במעבידים מוסדיים, או במקומות עבודה בהם מספר עובדים רב (בזק, חברת חשמל וכו’), חלה על מקום העבודה תקנה 22 לתקנות המוסד לביטוח לאומי, שמשמעותה שהמעביד חייב לשלם ישירות לעובד 100% ממשכורתו הממוצעת. מאוחר יותר, לאחר שהתאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה, המעביד מקבל החזר כספי מהמוסד לביטוח לאומי. כשמדובר במקומות עבודה בהם מספר מצומצם של עובדים ותקנה 22 לתקנות המוסד לביטוח לאומי אינה חלה עליהם, פונה הנפגע למוסד לביטוח לאומי באופן עצמאי והוא יקבל את דמי הפגיעה בשיעור של 75% רק לאחר שהתאונה הוכרה כתאונת עבודה. לכן, במקרה זה כדאי להזדרז בפניה למוסד לביטוח לאומי, וזאת מכיוון שבדיקת הזכאות לדמי פגיעה נמשכת מס’ שבועות.


יש לציין, שאם נפגע חזר לעבודה לאחר התאונה, (ללא ניצול של תקופת אי הכושר) ולאחר מס’ ימים הוא נאלץ על פי המלצת רופאיו להפסיק לחלוטין את עבודתו, הוא לא יהיה זכאי לקבל דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי כלל. על פי החוק, אם חלה הפסקה בתקופת האי כושר, והנפגע חזר לעבודה אפילו ליום אחד, נפסקה תקופת האי כושר, והמוסד לביטוח לאומי לא ימשיך לשלם לו, ועל כן יהיה עליו לפתוח בהליך חדש (תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה), ורצוי שלא יעשה כן ללא התייעצות עם עורך דין תאונות עבודה מיומן. בסמכות הועדה הרפואית לאשר תקופת אי כושר מעל ל 3 חודשים, על ידי קביעת נכות זמנית של 100% לתקופה נוספת.


מענק נכות מעבודה או קצבת נכות מעבודה

במידה ועברו 3 חודשים, והנפגע עדיין לא החלים, הוא רשאי לפנות למוסד לביטוח לאומי בבקשה שיכירו בו כנכה מעבודה. חשוב לציין, שצעד זה חייב להתבצע רק לאחר התייעצות עם עורך דין מיומן, ובסמוך לסיום התקופה של שלושת החודשים שלאחר התאונה. תוך תקופה קצרה מתכנסת ועדה רפואית "מטעם המוסד לביטוח לאומי", לדון בקביעת דרגת הנכות שנותרה לנפגע. ברוב המקרים, נזקי הגוף אינם מתגבשים לנכות צמיתה כבר לאחר שלושת החודשים, ולכן בדרך כלל, הועדה תקבע לנפגע נכויות זמניות. במידה והנכות הזמנית גבוהה משיעור של 9%, יקבל הנפגע גמלת נכות מעבודה במשך כל התקופה בה נקבעה לו נכות זמנית. כמובן שיש אפשרות לערער על החלטת הועדה הרפואית, אך לא מומלץ לעשות כן ללא התייעצות עם עורך דין תאונות עבודה מיומן.


במידה והנפגע אינו מסוגל עדיין לחזור לעבודתו, ואין לו מקורות פרנסה נוספים בנוסף לגימלת הנכות הזמנית מעבודה, הוא רשאי בתנאים מסוימים לפנות למוסד לביטוח לאומי, ולבקש שיכירו בו כנכה נזקק. במידה והנפגע יוכר כנכה נזקק, הוא יקבל סכום כסף חודשי הזהה לגמלת נכות זמנית מעבודה, בשיעור של ,100% וזאת במשך תקופה שלא תארך מעבר לארבעה חודשים (בהתייעצות עם עורך דין תאונות עבודה מיומן ניתן להאריך גם את התקופה הזו). בשלב מסוים, לאחר שהסתיימה התקופה בה נקבעה לנפגע נכות זמנית מעבודה, תתכנס הועדה הרפואית, ותקבע את שיעור הנכות הצמיתה אשר נותרה לנפגע כתוצאה מהתאונה. במידה, ודרגת הנכות שנקבעה לנפגע על ידי הועדה הרפואית היא 20% ומעלה, יקבל הנפגע גמלה חודשית המחושבת על פי דרגת הנכות הרפואית, ומתבססת על השכר ששולם לנפגע ברבע השנה שלפני הפגיעה בתאונה (עד לתקרה של פי חמישה מהשכר הממוצע במשק). במידה, ודרגת הנכות לצמיתות היא בין 9% ל 19%, יקבל הנפגע מענק חד פעמי בשיעור של גמלה חודשית כאמור לעיל כפול המספר 43 (מה לעשות, זו הנוסחה).


במידה ותפקודו של הנפגע בעבודתו נפגע לצמיתות, לדוגמא: אדם שעקב נכותו הרפואית נאלץ להחליף מקצוע, וכתוצאה מכך חלה ירידה בהכנסותיו, קיימת אפשרות להפעיל את תקנה 15 לתקנות המוסד לביטוח לאומי. על פי תקנה זו, ניתן להגדיל את שיעור הנכות הרפואית אשר קבעה הועדה הרפואית, בתוספת של עד 50% נוספים המחושבים מהנכות הרפואית שנקבעה. תוספת זו תינתן רק עם "ועדת הרשות לעניין תקנה 15" תשתכנע שאכן קיימת גם נכות תפקודית בנוסף לנכות הרפואית.


לצורך הבהרת הנושא ועל מנת למנוע בלבול, אבהיר את חישוב תקנה 15 בדוגמא מספרית: נפגע שנקבעה לו דרגת נכות רפואית בשיעור של 10% וועדת הרשות לעניין תקנה 15 קבעה כי יש להפעיל את תקנה 15 במלואה, קרי בשיעור של 50%, יקבל מהמוסד לביטוח לאומי מענק המחושב על בסיס של 15% נכות, במקום מענק נכות המחושב על בסיס של 10% נכות בלבד.
במידה ושיעור הנכות שקבעה הועדה הרפואית אינו מקובל על הנפגע או על עורך דינו, קיימת אפשרות להגיש ערעור על החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון, ולבקש להיבדק מחדש על ידי ועדה רפואית לערערים. את הערעור יש להגיש תוך 30 יום ממועד החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון, שזהו זמן קצר ביותר, שלא תמיד מאפשר להיערך לערעור בצורה מסודרת. אולם, עו"ד מנוסה יכול להאריך את מועד הגשת הערעור בטכניקות שונות. מומלץ שלא להגיש ערעור ללא התייעצות מוקדמת עם עורך הדין, וכן ללא התייעצות עם רופא מוסמך, וזאת מכיוון שועדה רפואית לערערים עלולה גם להפחית את דרגת הנכות שנקבעה על ידי הועדה הרפואית מדרג ראשון. חשוב לציין, שגם למוסד לביטוח לאומי קיימת הזכות לערער על החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון, כי לכאורה הועדה הרפואית היא ועדה חיצונית ובמקרים רבים מנצל המוסד לביטוח לאומי את הזכות הנדונה.


במידה, והחלטת הועדה הרפואית לערערים אינה מקובלת על אחד מהצדדים (הנפגע או המוסד לביטוח לאומי), ניתן להגיש ערעור לבית הדין לעבודה. אולם ערעור זה יעסוק רק בסוגיות משפטיות ולא בסוגיות רפואיות. על ההבדל בין שתי הסוגיות מומלץ להתייעץ עם עורך דין. ומומלץ עם עו"ד תאונות עבודה.


יש לציין, שלכאורה אמורות הועדות הרפואיות להיות ועדות אובייקטיביות, אולם האובייקטיביות שלהן מוטלת בספק, וזאת בין השאר, מכיוון שהמוסד לביטוח לאומי קובע את הרכב הועדות, משלם את שכר עבודתם של הרופאים הפוסקים בועדות, ופעילות הועדות מתקיימת בסניפי המוסד לביטוח לאומי.


טענות רבות כבר נטענו בנוגע לחוסר האובייקטיביות של הועדות הרפואיות, ומזה זמן רב קיימת כוונה של המחוקק להעביר את השליטה בועדות לגורם אובייקטיבי כגון משרד הבריאות. אולם, תחנות הצדק פועלות לאט ועוד יעברו מים רבים בירדן עד שהועדות הרפואיות יועברו לגורם אובייקטיבי. בכל מקרה כדאי להיעזר בעו"ד לתאונות עבודה בכל ההתנהלות כנגד הועדות הרפואיות בענף נפגעי עבודה


גמלה מיוחדת או מענק מיוחד

לבעלי דרגת נכות מעבודה בשיעור של 75% או יותר, וכן לנכים המתקשים בהליכה, ודרגת נכותם היא 65% - 74%, קיימת אפשרות לקבל גמלה מיוחדת לכיסוי הוצאות אחזקת רכב (לשימוש אישי), נסיעות, טיפול אישי ועזרה בבית. לצורך קבלת גמלה זו, יש לפנות למוסד לביטוח לאומי בבקשה מיוחדת. בנוסף, נכים אלה יכולים לפנות בבקשה לקבל מענק מיוחד לצורך כיסוי סידורים חד פעמיים עקב הנכות (לרבות התאמת מקום מגוריו של הנפגע למגבלותיו, רכישת רכב לשימוש אישי ורכישת אביזרי עזר).


גמלאות תלויים בנפגעי עבודה

במידה, והנפגע מת מתאונת עבודה, זכאים התלויים בו לקבל זכויות מסוימות כגון:

א. קצבת תלויים- גמלה בשיעור של 40%-100% מהגמלה המלאה, שהייתה מגיעה לנפגע, אילו היה נותר בחיים ובדרגת נכות של 100%. גמלה זו, תחושב על פי מספר התלויים שהותיר אחריו הנפגע. לא כל התלויים זכאים לקבל קצבת תלויים לדוגמא: אלמנה שמלאו לה 40 שנה המסוגלת לעבוד ולכלכל את עצמה, אינה זכאית לקצבה. למקבלי קצבת תלויים בעלי הכנסה נמוכה, משולמת גם השלמת הכנסה להכנסה מינימלית מובטחת.
ב. מענק תלויים- מענק חד פעמי בסכום של 36 קצבאות חודשיות, שהגמלה החודשית היא הגמלה המלאה, שהייתה מגיעה לנפגע לו היה נותר בחיים ובדרגת נכות של 100%. את מענק התלויים זכאים לקבל תלויים שאינם זכאים לקבל קצבת תלויים.
ג. מענק נישואים- אלמן שנישא ושקיבל לפני הנישואין קצבת תלויים, זכאי לקבל מענק בסכום חד פעמי הזהה לסכום של 36 קצבאות חודשיות. המענק משולם בשני שיעורים: האחד, לאחר יום הנישואים, והשני בתום שנתיים מיום הנישואים. יש לציין, שאלמן שקיבל מענק נישואים, אינו זכאי יותר לקבלת קצבת תלויים. חשוב להדגיש שכל הנאמר בסעיף זה לגבי האלמן נכון גם לגבי האלמנה.
ד. שיקום מקצועי לאלמן המקבל קיבצת תלויים - המוסד לביטוח לאומי מאשר לאלמן ללמוד על חשבון המוסד לביטוח לאומי מקצוע חדש. בזמן הלימודים, משלם המוסד לביטוח לאומי, דמי מחייה, וכן תשלום הוצאות שונות הקשורות בלימודים. כל הנאמר בסעיף זה לגבי האלמן נכון גם לגבי האלמנה.
ה. דמי מחייה ליתומים- ישולמו עבור כל ילד שעיקר זמנו מוקדש ללימודים על יסודיים, או להכשרה מקצועית, וזאת על פי מבחן הכנסות של ההורה.
ו. מענק פטירה- אם נפטר אדם שמקבל קצבת נכות מעבודה והיה בעל דרגת נכות צמיתה של 50% ויותר, או נפטר אדם שמקבל קצבת תלויים, או נכה בגיל זקנה, ישולם לבן זוגו או באין בן זוג ליילדו מענק חד פעמי. סכום המענק הוא בגובה השכר הממוצע במשק. 

לחלק גדול מנפגעי העבודה יש אפשרות לתבוע גם את המעביד על פי פוליסת חבות מעבידים וזאת אם ניתן להוכיח שהמעביד התרשל וכתוצאה מכך התרחשה התאונה. להרחכב בנושא זה  לחץ כאן : לזכויות  נפגע הנפגע על פי פול פוליסת ביטוח חבות מעבידים. חשוב לציין שאם בתביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי ניתן לפעמים להצליח גם ללא ייצוג של עורך דין לתאונות עבודה, בתביעה על פי פוליסות ביטוח חבות מעבידים חשוב מאוד להיעזר בשירותיו של עו"ד תאונות עבודה.

 

אם נפגעת בתאונת עבודה, מומלץ לקרוא גם את המאמרים הבאים שחשובים לכל נפגעי העבודה. לשם קריאת המאמרים לחץ כאן:

מה עושים לאחר תאונות עבודה

כיצד לבחור עורך דין לתאונות עבודה

זכויות נפגעי תאונות עבודה

תביעה כנגד המעביד בתאונת עבודה

תביעת נכות מעבודה

תאונת דרכים תאונת עבודה

הפסדי השתכרות בתאונת עבודה

תביעת מחלקת מקצוע

 

משרדנו הוא משרד עורכי דין לתאונות עבודה. אנו נשמח לתת ייעוץ לנפגעים בתאונת עבודה. אנו ממליצים לך להתקשר בהקדם ולקבל ייעוץ.

התקשר עכשיו וקבע פגישת ייעוץ!

 

התקשר עכשיו לטלפון 1-800-229-444!


 



אטרקט