• גרסת הדפסה
• שלח לחבר

 

נכות רפואית לעומת נכות תפקודית

  כיצד נקבעת דרגת הנכות

שוויו של התיק, נקבע בעקר על פי דרגת הנכות הצמיתה אשר נותרה לנפגע כתוצאה מהתאונה. הנכות מהווה את "השלד" של התיק.

את דרגת הנכות אשר נותרה לנפגע, קובע אך ורק מומחה  ניאטרלי אשר ממונה באמצעות בית המשפט או שממונה בהסכמה בין עורך הדין של הנפגע ובין עורך הדין של חברת הביטוח. הנפגע וחברת הביטוח רשאים להציג בפני המומחה הניאטרלי  אך ורק מסמכים המעידים על טיפולים  רפואיים. אסור בתכלית האיסור להגיש למומחה חוות דעת רפואיות פרטיות, או מסמכים אשר דומים  בתוכנם או בצורתם לחוות דעת.  הגבלות אלה נועדו על מנת  לשמור על האובקטיביות של המומחה. חשוב לציין שאם לא היה מדובר בתיק תאונת דרכים, אפש היה להציג בפני המומחה גם חוות דעת פרטיות או כל מסמך סוביקטיבי אחר, אבל היות ומדובר בתאונת דרכים אסור על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים להציגק בפני המומחה חוות דעת רפואיות או אפילו מסמכים שנראים או מזכירים חוות דעת רפואיות.

 

במידה ועורך דינו של הנפגע וחברת הביטוח לא הגיעו לעמק השווה בנוגע למינוי המומחה מחוץ לכותלי בית המשפט, ייאלץ עורך דינו של הנפגע, להגיש תביעה בבית המשפט על מנת. בית המשפט ימנה מומחה ניאטרלי מטעמו. מומחה זה יקבע בחוות הדעת הרפואית, מה דרגת הנכות אשר נותרה לנפגע.

לאחר שהמומחה המוסכם, או המומחה שמונה עלי ידי בית המשפט, קבע את דרגת הנכות  אשר נותרה לנפגע, מקבלים הן חברת הביטוח והן עורך דינו של הנפגע  עותק מחוות הדעת.

ניתן לסווג את הנכויות על פי קריטריונים שונים כגון:

 

1.נכות רפואית לעומת נכות תפקודית

2.נכות ברורה לעומת נכות ערטילאית.

3.נכות זמנית לעומת נכות צמיתה

  במאמר זה נדון רק בהבדלים שהין הנכות הרפואית והנכות התפקודית

 

הנכות הרפואית

 

 הנכות הרפואית נקבעת ללא קשר למינו, מקצועו, או עיסוקו של הנפגע. כל המומחים מבססים אות הנכות הרפואית, על התוספת השנייה בתקנות המוסד לביטוח לאומי. בתוספת זו לכל מערכת בגוף יש פרק ובכל פרק  יש התיחסות לכל איבר ואיבר בגוף.

להלן דוגמאות לאחוזי נכות על פי תקנות המוסד לביטוח לאומי :

 

1. נפגע הסובל מפריקה חוזרת ונשנית של הכתף תקבע נכות שלא תפחת מ20%
2. אדם שהתעוור בעין אחת תקבע לו נכות בשיעור של 30%  לעומת אדם שהתעוור בשתי עיניו שתקבע לו נכות בשיעור של 100%.
3. לנפגע  שאיבד כליה אחת  תקבע נכות בשיעור של 30%.
4. לנפגע שנקטעה לו כל האגודל  של ידו הדומיננטית (היד השלטת),  תקבע  נכות בשיעור של 25%  ואם האגודל נקטעה בידו השנייה תקבע לו נכות בשיעור של 20% .
5. לנפגע שנקטעה לו כל הזרת (לא חשוב באיזו יד) תקבע  נכות בשיעור של   5% .

       

הנכות התפקודית

 כפי שנאמר, הנכות הרפואית אינה מביאה לידי ביטוי את מינו, מקצועו ועיסוקו של הנפגע. במקרים רבים, היא אינה משקפת את הנזק האמיתי שנגרם לנפגע. להלן דוגמאות המצביעות על נכות תפקודית השונה מהנכות הרפואית:

דוגמא א'  משה, שהיה רקדן מקצועי עטור פרסים, נפגע בעמוד השדרה  בתאונת דרכים. מאז התאונה, משה הפסיק להופיע בפני קהל, ומומחה שמונה בהסכמה קבע שנותרה לו נכות בשיעור של 5% לצמיתות עקב שבר בחוליה. אולם, בשאלת הבהרה שאלנו את המומחה, "האם משה יהיה מסוגל אי פעם לחזור ולהופיע כרקדן מקצועי בפני קהל"?  המומחה השיב, שלדעתו משה לא יכול יותר לעבוד כרקדן מקצועי. בתשובה זו, למעשה הנכות הרפואית הפכה להיות 100% נכות תפקודית, ועל הבסיס הזה התנהל המשא ומתן. ראוי לציין, שאם הנכות לא הייתה נכות תפקודית, אלא רק נכות רפואית, שווי התיק היה נקבע לכמה עשרות אלפי שקלים אבל בזכות שאלת ההבהרה, שוויו של התיק הפך להיות מאות אלפי שקלים.

דוגמא ב'  אילן נפגע בתאונת דרכים  בגיל 15. לרוע מזלו, נאלצו לקטוע לו את הזרת של יד שמאל. מסתבר, שלפני התאונה היה אילן פסנתרן מצטיין, שזכה במספר תחרויות, והיה צפוי לו עתיד מזהיר. הנכות הרפואית שנקבעה היא רק 5%, אך התחשיב של הנכות התפקודית היה הרבה יותר גבוה, מכיוון שאילן הפסיד למעשה את עתידו כפסנתרן.

דוגמא ג' זלדה נפגעה בתאונת דרכים. לרוע מזלה נאלצו לקטוע את רגלה השמאלית. לזלדה לא היה מקצוע, והיא עבדה במשך שנים רבות כמקבצת נדבות. דרגת הנכות הרפואית שנקבעה לה הייתה 85% שהיא נכות רפואית גבוהה לכל הדעות. חברת הביטוח טענה, שהנכות התפקודית היא 0% היות והשתכרותה וכושר השתכרותה של זלדה, לא נפגעו, ויתרה מזאת כושר השתכרותה עשוי להשתפר באופן משמעותי בעקבות הפציעה (למי אדם סביר ייתן נדבה למקבץ נדבות בריא או למקבץ נדבות קטוע רגל? ). בתיק זה עמדה בפנינו בעיה קשה להוכיח את הנכות התפקודית. חקרנו לעומק את סוגית מקבצי הנדבות, והתייעצנו עם מס' עובדים סוציאלים המטפלים במקבצי נדבות,  והסתבר לנו שהעיסוק במקצוע קיבוץ הנדבות היה בעבר עיסוק פסיבי  - (אדם ישב בפינת הרחוב וציפה שעוברים ושבים יתנו לו נדבות). היום, מרבית מקבצי הנדבות פועלים בקיבוץ נדבות בגישה האקטיבית. כלומר, הם נגשים למכוניות הממתינות ברמזור, או בפקק תנועה ומתחננים לנדבה. הם נכנסים למסעדות, ומבקשים מהסועדים נדבות. בבתי קברות הם עוברים מלוויה ללוויה ומפעילים לחץ על מנת לקבל נדבה . על סמך תחקירנו, מקבץ נדבות הפועל בשיטה האקטיבית מרוויח כ150-200 ש"ח לשעת עבודה, ואילו מקבץ נדבות הפועל בשיטה הפסיבית, מרוויח רק כ50 ש"ח לשעת עבודה. מכאן, שהנכות שנגרמה לזלדה, הינה נכות תפקודית, הגורמת לה להפסדי השתכרות משמעותיים.  רק לאחר שהצגנו בפני חברת הביטוח את' ממצאי התחקיר בנושא מקבצי הנדבות, נאלצה חברת הביטוח לרדת מ"העץ הגבוה שטיפסה עליו"  ולנהל עמנו משא ומתן שמכיר בכך, שהנכות הרפואית שנקבעה לזלדה היא גם נכות תפקודית. 

דוגמא ד'  אורלי נפגעה בתאונת דרכים בישבנה. לרוע מזלה נותרה לאורלי צלקת על הישבן. לפני התאונה עבדה אורלי כדוגמנית. דרגת הנכות הרפואית בתחום הפלסטי שנקבעה לאורלי הייתה 10% בלבד. לכל הדעות, כשמדובר באדם רגיל, נכות זו אינה נכות תפקודית ואינה מקנה פיצוי משמעותי (אלא אם כן הייתה אורלי נכנסת לדיכאונות בשל מראה גופה, ואז אולי הייתה נקבעת לה גם נכות פסיכיאטרית, בגין התאונה שהיא כן נחשבת לנכות תפקודית) . אולם, במקצועה של אורלי כדוגמנית,  הוכחנו כי היא אינה יכולה לעסוק יותר בדוגמנות  בתצוגות אופנה של בגדים תחתונים, וכן של בגדי ים. עובדה שתפגע בפרנסתה של אורלי בעתיד. על כן, הנכות התפקודית במקרה זה נקבעה לשיעור של 30% נכות. כך הפך תיק ששוויו אלפים בודדים של שקלים לתיק ששוויו מאות אלפי שקלים.

 

יש לציין, שהמומחה קובע  רק את נכותו הרפואית של הנפגע, ולמעשה מי שאמור לקבוע את הנכות התפקודית הוא בית המשפט. אולם, במקרים רבים במישרין או בעקיפין,  קובע המומחה הניאטרלי בחוות דעתו הרפואית או בשאלות הבהרה, שהנכות היא גם נכות תפקודית או שאחוז הנכות התפקודית גבוה יותר (או נמוך יותר). למעשה להערות אלה יש משקל מכריע בתיק. לדוגמא: אם מומחה ניאטרלי קובע למכונאי רכב   נכות אורטופדית לצמיתות בשיעור של ,5%   ולשאלת הבהרה מטעם התובעים: "האם המכונאי יהיה מסוגל לדעת המומחה להמשיך לעבוד כמכונאי רכב?" המומחה  עונה בשלילה. בתשובתו זו, הוא למעשה גורם לכך, שהנכות התפקודית תהיה גבוהה באופן משמעותי מהנכות הרפואית.

 

לאחר שנקבע אחוז הנכות של הנפגע, מתחיל משא ומתן בין הצדדים בנוגע לגובה הפיצוי. כאשר חישוב הנזק מתבסס על דרגת הנכות שקבע המומחה הניאטרלי. בחלק ניכר מהמקרים, מגיעים הצדדים לפשרה מחוץ לכותלי בית המשפט, וכשאנו מציינים את המילה  "פשרה", הכוונה לסכומים ריאלים ששופט סביר היה פוסק בנסיבות העניין. אם מתגלים חלוקי דעות מהותיים בין הצדדים בנוגע לגובה הפיצוי, יכול עורך הדין של הנפגע לפנות בתביעה לבית המשפט, ואז בית המשפט ימשיך את ההליך החל משלב זה. כלומר, בית המשפט יתבסס על חוות דעתו של המומחה המוסכם ועל פיה הוא יקבע את גובה הפיצוי שיקבל הנפגע מחברת הביטוח.

כדי לקרוא פוסטים נוספים שקשורים לנושא הפיצוי בגין תאונת דרכים לחץ כאן:

כיצד מחשבים הפסדי השתכרות בתאונת דרכים 

כיצד מחשבים הפסדי פנסיה ותנאים סוציאלים בתאונת דרכים

כיצד מקבלים תשלום על חשבון בתאונת דרכים

כיצד מתמודדים עם חוקרים של חברות ביטוח 

כיצד מחשבים את שווי הפיצוי בגין תאונת דרכים.

כיצד מחליפים עורך דין שמטפל בתיק תאונת דרכים

 אנו משרד שמתמחה בתאונות דרכים !

 התקשרו עכשיו! 1-800-229-444 

 כל פנייה טלפונית תענה במקצועיות ובסבלנות!

 

 

• < קודם
• הבא >