תביעות סיעוד

 

תביעת סיעוד על פי פוליסת ביטוח סיעוד

           

נוכח העלייה בתוחלת החיים הפכו ביטוחי החיים לפחות רלוונטיים (מרבית הפוליסות מסתיימות בגיל 65), ומרבית האנשים רוכשים במקומם ובמקביל אליהן, פוליסות ביטוח סיעוד. גם אלה שהשכילו לרכוש פוליסות ביטוח סיעוד לפני שנים רבות, מגדילים בשנים האחרונות את הפרשותיהם עבור הגדלת הכיסוי של  פוליסות ביטוח הסיעוד או רכישת פוליסות ביטוח סיעוד נוספות.

פוליסות ביטוח סיעוד מתחלקות לשני סוגים עיקריים:

  • פוליסות ביטוח  סיעוד רגילות – פוליסות הפועלות על עיקרון הפיצוי
  • פוליסות ביטוח סיעוד נחותות – פוליסות הפועלות על עיקרון השיפוי

אנו ממליצים לציבור לקוחותינו לרכוש את הפוליסות הרגילות, שבהן הם זכאים לקבל פיצוי חודשי, בדרך כלל מרגע שהם יהפכו להיות חולים סיעודיים. אנו ממליצים לכולם, שלא לרכוש את פוליסות ביטוח הסיעוד הנחותות, הפועלות על עיקרון השיפוי מכיוון שאלה הן פוליסות ביטוח סיעוד, שבמקרה של תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח,  נדרש החולה הסיעודי להוכיח שהוציא כספים עבור עובד זר או עובד סיעודי אחר ואז ורק אז, מסכימות חברות הביטוח לשלם תשלום חלקי עבור הוצאותיו.

על פי החוק הקיים היום ניתן להגיש תביעת סיעוד על פי פוליסת סיעוד אם המבוטח – החולה הסיעודי, אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מבין הפעולות הבאות:

אכילה, הליכה, התלבשות, התקלחות, שליטה על סוגרים, והגיינה אישית בשירותים.

לדאבוני הרב, הסיוע הסוציאלי שמעניקה המדינה לחולים  סיעודיים, אינו מספק  ונסמך על שני חוקים עיקריים:

חוק ביטוח סיעוד - בו מוענקת גמלת סיעוד על ידי המוסד לביטוח לאומי, אך גם גמלת הסיעוד על פי חוק ביטוח סיעוד מוענקת על פי מבחן הכנסות. אם רמת ההכנסות של החולה הסיעודי גבוהה מדי, הוא אינו זכאי לעזרה מהמוסד לביטוח לאומי באמצעות גמלת סיעוד.

עזרה נוספת לעיתים מקבל החולה הסיעודי משרד הבריאות. משרד הבריאות מאפשר לחולים סיעודיים עזרה במימון אשפוז במוסדות סיעודיים, במידה והוכיחו שאין להם אפשרות לממן את שהותם במוסדות סיעודיים באופן עצמאי. לדאבוני הרב גם אם אין החולה הסיעודי מסוגל לממן את אשפוזו במוסד סיעודי, משרד הבריאות דורש השתתפות כספית מילדיו.

היות ולא ניתן להסתמך על המערכת הציבורית בכל הנוגע לביטוח סיעוד, הפכו פוליסות ביטוח סיעוד למרכיב חיוני בסל הביטוח של כל משפחה.

לדאבוננו הרב, לא רק המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות מקשים על החולה הסיעודי בכל הקשור למימוש זכיותיו בתביעות הסיעוד גם חברות הביטוח הפרטיות מערימות קשיים על החולה הסיעודי ועל בני משפחתו כשהם מגישים תביעה לחברת הביטוח הסיעודי.

 

במאמר זה, אנו נדון בסיבות הנפוצות שבגינן דוחות חברות הביטוח את תביעות הסיעוד. בנוסף, אנו נדון בכיסוי הביטוחי שניתן במסגרת ביטוח סיעוד, וכן נדון בסוגי ביטוח סיעוד נפוצים.           

 

כאמור, חולה מוגדר כחולה סיעודי על  פי שני מבחנים עיקריים:

אם הוא אינו מסוגל לבצע 3 מבין ששת הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, ללכת, לשלוט בצרכיו ולהשתמש בשירותים.

אדם שהוא תשוש נפש הזקוק להשגחה (למשל חולה אלצהיימר) נחשב גם הוא לחולה סיעודי.

 

למרות שהמבחנים ברורים, חברות הביטוח שביטחו בפוליסת ביטוח סיעוד את החולים הסיעודיים, מנסות להתחמק ולא לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי ברגע שמוגשת להן תביעת סיעוד.

להלן תירוצים נפוצים של חברות ביטוח הסיעוד לדחיית תביעות הסיעוד:               

המבוטח אינו מוגדר כחולה סיעודי – זוהי דחייה מאוד נפוצה, ויש להילחם בה. ניתן  להילחם בטענה זו במספר מישורים: להביא חוות דעת של רופא מומחה לגריאטריה שבה יקבע באופן חד משמעי שמדובר בחולה סיעודי, או דרישה של בדיקה מחודשת של החולה על ידי נציג של חברת הביטוח.

המבוטח הסיעודי הפר את חובת הגילוי כשרכש את פוליסת הסיעוד- זו טענה שנטענת חדשות לבקרים על ידי חברות ביטוח הסיעוד. הטענה אומרת שהמבוטח הסתיר מהן (מחברות הביטוח) אינפורמציה רפואית חשובה, ועל כן הוא אינו זכאי לפיצוי. לעיתים, חברת הביטוח מגדילה לעשות ואף מבטלת את הביטוח הסיעודי בטענה, כי המבוטח הסיעודי רימה אותה והסתיר ממנה פרטים בכוונת מרמה.

 נטל ההוכחה של טענה זו נופל על כתפי חברת הביטוח. לא מספיק שהחולה הסיעודי לא סיפר על בעיה רפואית בעבר, חברת הביטוח צריכה להוכיח שהוא עשה זאת בזדון. אם לדוגמא חברת הביטוח לא שאלה בזמן החיתום האם המבוטח חולה במחלה מסוימת, הוא אינו חייב לדווח על המחלה. בנוסף, גם אם המבוטח לא דיווח על המחלה (למרות שהיה צריך לדווח), חברת הביטוח צריכה להוכיח שהוא הפך להיות חולה סיעודי בגין המחלה עליה לא דיווח ולא מסיבה אחרת. לדוגמא: אם אדם לא דיווח (למרות שנשאל על כך) בנוגע לבעיית לב שהייתה לו, אבל הוא הפך להיות חולה סיעודי בגין מחלת האלצהיימר. אין קשר בין בעיית הלב עליה לא דיווח לבין מחלת האלצהיימר. כך שגם במקרה זה חברת הביטוח שביטחה בפוליסת ביטוח סיעוד את החולה הסיעודי, אינה יכולה להתחמק מתביעת סיעוד.             

טענה שמתקיים חריג הקבוע בפוליסת ביטוח הסיעוד – חברת הביטוח טוענת שיש חריג בפוליסה, הפוטר אותה מתשלום תגמולי ביטוח סיעוד. תחילה יש לבדוק האם החריגים בפוליסת ביטוח סיעוד כתובים באותיות גדולות ומודגשות, כמחויב על פי החוק. אם החריגים כתובים באותיות של טל ומטר (אותיות קטנות) החריגים בפוליסת הסיעוד אינם תקפים. חברת הביטוח לא המציאה למבוטח עותק מפוליסת ביטוח סיעוד במעמד רכישת הפוליסה, יכול המבוטח או בא כוחו לטעון שהוא כלל לא ידע על החריג כי אם היה יודע על החריג - לא היה רוכש את הפוליסה.

יש לציין שבמקרים רבים ביטלו בתי המשפט חריגים הקבועים בפוליסות הסיעוד אשר לא נמסרו למבוטחים בטרם הפכו להיות חולים סיעודיים, או חריגים אשר חברת הביטוח לא מילאה אחר חובתה ליידע את ציבור המבוטחים שלה אודות אותם חריגים ולהסביר להם את המשמעות המשפטית של החריג.

בכל אופן חשוב מאוד לקבל את הדחייה של תביעת הסיעוד בכתב. על פי הפסיקה, חברת הביטוח לא יכולה כל פעם להעלות טענות חדשות. את כל טענותיה לדחיית תביעת סיעוד, על פי פוליסת ביטוח סיעוד, חייבת חברת הביטוח להעלות על הכתב כבר בהזדמנות הראשונה. חברות ביטוח שהעלו טענות חדשות לדחיית תביעת הסיעוד לאחר שהוכיחו להן שטענותיהן הראשונות אינן הגיוניות, נדחו על ידי בתי המשפט.            

אנו ממליצים שבכל מקרה של דחיית תביעת ביטוח, לתשלום גמלת סיעוד על פי פוליסת ביטוח סיעוד, יש להיוועץ עם עורך דין מיומן בתחום פוליסות ביטוח סיעוד  הבקיא בתביעות סיעוד.

לאינפורמציה נוספת בנושא תביעות סיעוד נגד ביטוח לאומי לחץ: תביעת סיעוד מביטוח לאומי

       

 

אנו משרד עורכי דין המתמחה בתביעות סיעוד!

 ניתן למצוא אותנו בטלפון: 1-800-229-444 התקשרו עכשיו!

  בכדי לקבוע פגישת ייעוץ ראשונית!

      

 

          



אטרקט